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施術コース
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クイック整体（１５分）
足ツボ療法（３０分）
全身整体施術（４０〜５０分）・初回
全身整体施術（４０〜５０分）・２回目以降
今回の施術は
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初めて
２回目以降
予約日時
第１希望
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記入例 【2004-08-15-(日) 14:00-15:00】
予約日時
第２希望
（必須）
記入例 【2004-08-15-(日) 15:00-16:00】
※第１希望日時がすでに他の方で予約済の場合は第２希望になります。ご了承ください。
氏名
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記入例 【佐竹 章】 ･･･姓と名の間を１ます空けてください
氏名ふりがな
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記入例 【さたけ あきら】 ･･･姓と名の間を１ます空けてください
メールアドレス
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記入例 【info@kenkou-seitai.com】
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住所
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〒
記入例 【603-8215】
市町村区番地
記入例 【京都市北区紫野下門前町６９】
建物名・室番号
記入例 【上田ビル３階 】
電話番号
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記入例 【075-781-7992】
FAX番号
（任意）
（半角英数）
記入例 【075-781-7992】
痛み・症状など
あれば
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